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關于吳深濤從“火郁發之”論治橋本甲狀腺炎

關鍵詞:名醫經驗;吳深濤;橋本甲狀腺炎;火郁發之
  中圖分類號:R259.814 文獻標識碼:A 文章編號:1005-5304(2013)09-0088-02
  慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis)又稱“橋本甲狀腺炎”(Hashimoto's thyroiditis,HT),由日本學者Hashimoto于1912年首先報道,是自身免疫性甲狀腺炎的一個類型。本病發生的機制迄今尚未明確,目前公認的病因是自身免疫,主要為1型輔助性T細胞(Th1)免疫功能異常,患者以女性居多[1]。HT起病隱匿,早期臨床表現常不典型,進展緩慢,隨病程延長,甲狀腺組織破壞,最終出現甲狀腺功能減退(以下簡稱“甲減”)。目前西醫對本病主要采取甲狀腺素替代治療。而中醫藥治療在緩解臨床癥狀、改善體征、降低抗體方面,可以彌補其不足之處。筆者導師吳深濤教授臨證從“火郁發之”論治HT獲得滿意療效。茲就相關經驗介紹如下。
  1 對橋本甲狀腺炎病理變化的認識
  臨床上,HT的初期,甲狀腺呈彌漫性、質地硬韌的、無痛性的輕度或中度腫大,發展緩慢,可有輕度壓痛,頸部局部壓迫和全身癥狀不明顯,常有咽部不適感[2],有部分以顏面、四肢腫脹感起病。隨病程延長,可出現甲減癥狀。本病屬于中醫“癭病”范疇。《諸病源候論·癭候》載“癭者,由憂恚氣結所生……”,《明醫指掌·癭瘤證八》有“五癭多緣氣與痰,結于頸項兩頤間……若人之元氣循環周流,脈絡清順流通,焉有癭瘤之患也,必因氣滯痰凝……”。明代醫家陳實功《外科正宗·癭瘤論》指出:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”由此可見,癭病的基本病理變化以氣滯痰凝血瘀為
  主。后世醫家也多從此角度對癭病進行辨證論治,收效良好。但隨著目前甲狀腺疾病發病率的不斷升高,HT檢出率逐年遞增。有別于古代的現代社會環境、生活方式、心理因素可能成為影響HT發生的重要環節。
  2 從“火郁”角度分析橋本甲狀腺炎的病因病機
  HT以甲狀腺彌漫性、分葉狀或結節性腫大為主,質地韌硬。甲狀腺位于頸前結喉處,《靈樞·經脈》有“肝足厥陰之脈,起于大趾叢毛之際……上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙……”的描述,表明HT的病位在肝經。肝主疏泄,與疏暢情志,調達氣機。嚴用和《濟生方》云:“夫癭瘤者,多由喜怒不節,憂思過度而成斯疾焉……”說明情志不暢是導致HT發生的主要因素。人有七情變化,其中怒、喜、思、憂、恐為“五志”,五臟功能與“五志”變化密不可分。如憂恨忿怒日久,超出了肝的生理功能調節范圍,就會出現氣機不暢、肝失條達。脾主運化,有賴于肝之疏泄,長期情志不暢,肝氣郁滯,致木郁克土,脾土運化失司,釀生痰濕;循經上擾,凝于頸前,氣滯血運受阻,發為本病。郁者,“滯而不通”之義。葉天士《臨證指南醫案》云:“邪不解散,即謂之郁。”這與HT病過程中,由肝郁氣機不暢,脾虛生痰,致痰瘀結于頸前的演變十分相符。朱丹溪有“氣有余便是火”的觀點,其“火”并非陽氣過盛,乃氣郁不宣,郁而化火。火因“郁”而發,故能引動內火致陽氣怫郁不達者,均可稱之為“火郁”。劉完素有“五志過極皆能化火”、“六氣皆從火化”之說。因此,與HT發生密切相關的七情內傷、五志過極等因素,都可歸為“火郁”范疇。可見,從“火郁”立論HT有其理論依據,正如《臨證指南醫案·三消》所謂“心境愁郁,內火自燃”。從“火郁”角度分析HT的病因,就是要因勢利導,宣發郁熱,疏散郁結,將“火郁發之”應用于臨床,為HT的治療集思廣益。
  3 典型病例
  案例1:患者,女,20歲,未婚,2011年8月29日初診。主訴頸部不適3個月,發病時有顏面腫脹感,納少,易疲勞,月經不調,脾氣急躁,胸脅脹滿,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。彩超示:甲狀腺彌漫性病變,回聲不均。查甲狀腺激素:三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)正常,抗甲狀腺球蛋白抗體(Anti-TG)366 IU/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO) 394.8 IU/mL,余未見明顯異常。西醫診斷:橋本甲狀腺炎。中醫診斷:癭病(肝脾失和證)。治以疏肝解郁、養血健脾。方以加味逍遙丸加減:當歸20 g,白芍30 g,柴胡20 g,茯苓30 g,牡丹皮20 g,炒梔子10 g,玄參20 g,香附15 g,桑葉20 g,黨參20 g,龜甲10 g,杜仲20 g。制成水丸,10 g/次,2次/d,治療9個月。2012年8月6日復診,甲狀腺腫大明顯減小,前癥消失,甲狀腺抗體水平接近正常。
  案例2:患者,女,51歲,已婚,2011年6月5日初診。訴甲狀腺腫大2年,發病時見甲狀腺腫大,頸兩側疼痛,神疲乏力,善太息,口干咽燥,聲音粗啞,舌黯紅,苔薄黃,脈弦細。彩超示:雙甲狀腺葉及峽部彌漫性腫大伴低回聲結節,回聲不均。查甲狀腺激素:T3、T4、FT3、FT4正常,TSH略高,Anti-TG 753 IU/mL、Anti-TPO 133 IU/mL。西醫診斷:橋本甲狀腺炎。中醫診斷:癭病(火郁熱結證)。治以清熱解毒、散結消腫。方用普濟消毒飲化裁:黃芩15 g,連翹20 g,牛蒡子20 g,黃連10 g,玄參20 g,板藍根20 g,升麻10 g,柴胡20 g,馬勃15 g,陳皮12 g,川芎15 g,肉桂6 g,荔枝核15。每日1劑,水煎服。隨證加減,間斷治療6個月。2012年6月26日復診,TSH正常,甲狀腺腫大明顯減小,頸部不適明顯緩解,結節及全身癥狀消失,甲狀腺抗體水平大幅下降。
  4 討論
  《素問·六元正紀大論篇》云:“郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁達之,火郁發之。”加味逍遙丸、普濟消毒飲乃“火郁發之”治法中的代表方,吳師用其治療HT,獲得良好療效。案例1以加味逍遙丸加減治療,取“消散其氣郁,搖動其血郁,皆無傷乎正氣也”之義,方中梔子清三焦火熱,牡丹皮“下水,止煩渴,散頸下核”(《名醫別錄》),酌加少許桑葉,共清肝熱;柴胡性善調達,疏肝解郁效佳;當歸補血,白芍養血。全方共奏清肝瀉熱、健脾養血之功。案例2方用普濟消毒飲化裁,循王冰“凡火所居,其有結聚斂伏者,不宜蔽遏,故當因其勢而解之、散之、升之、揚之,如開其窗,如揭其被”之法,也體現了劉完素“一切怫熱郁結者,不必只以辛甘熱藥”的思想。“郁”者滯也,“發”者動也,《類經》曰:“發,發越也。”“火郁發之”治療HT,就是以“發”為法,透邪外出,開通郁閉,宣暢氣機,去“火郁”這一病理產物,使邪不伏留,正氣得安,氣機調達,機體恢復陰平陽秘的狀態。
  參考文獻:
  [1]中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南[J].中華內科雜志,2008,47(9):785.
  [2]周庚寅.甲狀腺病理與臨床[M].北京:人民衛生出版社,2005:332.


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